Home
Onze praktijk
Openingstijden
Huisregels
Team onder constructie
Kwaliteit, klachten en geschillen
Vacatures
Behandelingen
Behandelingen
Kinderen
Mondhygiene / Preventie
Folders
Links
Inschrijven
Spoed
Contact
055 – 3013488
Inschrijven
Home
Inschrijven
Persoonsgegevens
Voor- en achternaam*
Initialen*
Geslacht*
Man
Vrouw
Straat en huisnummer*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer
Mobiel*
Geboortedatum*
Verzekeraar
BSN nummer*
Polisnummer
E-mailadres*
Details inschrijving
Wat is de naam en het adres van uw vorige tandarts?
Wanneer heeft u deze tandarts voor het laatst bezocht?
Heeft u deze tandarts elk half jaar bezocht?
Ja
Nee
Zo niet, waarom niet?
Wat is de reden dat u patiënt bij ons wilt worden?
Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
Wilt u gezinsleden toevoegen? Voer dan hieronder de BSN en Voor- en Achternaam in van het gezinslid of gezinsleden:
055 – 3013488